trong-2.jpg

12/06/2017

Đồng thuận mới nhất của ACOG trong điều trị corticosteroid trước sinh cho trưởng thành phổi thai nhi

DS. Huỳnh Thị Hồng Gấm (Lược dịch)
Khoa Dược - BV Từ Dũ

Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ khuyến cáo như sau:

- Khuyến cáo một đợt đơn trị liệu Corticosteroid cho thai phụ từ 24 0/7 đến 33 6/7 tuần thai, bao gồm cả những trường hợp vỡ ối và đa thai. Cũng có thể cân nhắc chỉ định cho thai phụ bắt đầu tuổi thai 23 0/7 tuần có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày dựa trên quyết định của người nhà thai phụ về việc hồi sức sơ sinh, không kể đến tình trạng vỡ ối và không kể đến số lượng thai.

- Sử dụng Corticosteroid trên thai phụ có tuổi thai cận tuổi thai được chỉ định, có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày liên quan đến quyết định của người nhà thai phụ về việc hồi sức sơ sinh và nên được cân nhắc trong từng hoàn cảnh cụ thể.

- Khuyến cáo một đợt đơn trị liệu Betamethasone cho thai phụ từ 34 0/7 đến 36 6/7 tuần thai trên thai kỳ có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày và chưa được chỉ định một đợt điều trị Corticosteroid trước đó.

- Hiện thời không khuyến cáo lặp lại đợt điều trị thường quy theo lịch trình hoặc đa đợt điều trị (hơn hai đợt điều trị).

- Khuyến cáo cân nhắc lặp lại một đợt đơn trị liệu Corticosteroid trên thai phụ dưới 34 0/7 tuần thai, có nguy cơ sắp xảy ra sinh non trong vòng 7 ngày tới, và đợt trị liệu Corticosteroid trước đó đã hơn 14 ngày. Đợt điều trị  cấp cứu Corticosteroid có thể thực hiện sớm nhất là 7 ngày từ đợt điều trị trước đó nếu tình huống lâm sàng chỉ định.

- Còn nhiều tranh cãi về việc sử dụng một đợt điều trị lặp lại hoặc điều trị cấp cứu Corticosteroid có vỡ ối sớm, chưa có đủ bằng chứng để khuyến cáo hay phản đối.

- Nên khuyến khích tiếp tục giám sát các kết cục dài hạn sau khi tử cung tiếp xúc với Corticosteroid.

- Nên khuyến khích các chiến lược nâng cao chất lượng về việc sử dụng Corticosteroid trước sinh thích hợp, kịp thời và hiệu quả.

 

Các trường hợp sắp xảy ra  sinh non muộn 

Các dữ liệu hiện thời gợi ý rằng Betamethasone có thể cho lợi ích trên thai kỳ có nguy cơ cao sinh non muộn, từ 34 0/7 đến 36 6/7 tuần thai trên những thai phụ chưa được chỉ định một đợt điều trị Corticosteroid  trước đó. Đơn vị y tế bà mẹ và trẻ em thực hiện mạng lưới thử nghiệm Steroids trước sinh cho sinh non muộn, mù đôi, có nhóm chứng, thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để đánh giá việc sử dụng Betamethasone trước sinh cho thai phụ có nguy cơ cao sinh non muộn [1]. Thai phụ được xác định là có nguy cơ cao nếu họ có chuyển dạ sinh non, có vỡ ối non hoặc họ có kế hoạch sinh trong giai đoạn sinh non muộn theo chỉ định của bác sĩ sản phụ khoa hoặc các nhà chăm sóc sức khỏe khác. Các thuốc giảm gò tử cung không phải là một phần của thử nghiệm này, không trì hoãn sinh theo các bác sĩ sản khoa hoặc theo chỉ định y khoa. Nghiên cứu đã tìm thấy rằng việc sử dụng Betamethasone làm giảm đáng kể trong kết cục chính, đó là nhu cầu về hỗ trợ hô hấp. Các biến chứng hô hấp nghiêm trọng giảm nhiều hơn, từ 12.1% ở nhóm giả dược (placebo) còn 8.1% ở nhóm Betamethasone (RR0.67; 95% CI, 0.53-0.84; P< .001). Cũng giảm đáng kể tỷ lệ trẻ sơ sinh có nhịp thở nhanh tạm thời, loạn sản phổi, hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh, nhu cầu bơm surfactant sau sinh. Trẻ sơ sinh được tiếp xúc với Betamethasone ít đòi hỏi phải hồi sức sơ sinh ngay lập tức sau sinh. Đã chứng minh không làm tăng nhiễm trùng sơ sinh, nhiễm trùng ối hoặc viêm nội mạc tử cung khi sử dụng Betamethasone trong sinh non muộn. Hạ đường huyết phổ biến hơn ở nhóm trẻ tiếp xúc với Betamethasone, 24.0% so với 14,9% (RR 1.61; 95% CI, 1.38-1.88); tuy nhiên, không có thông báo về các sự cố không mong muốn có liên quan đến hạ đường huyết, mà không liên quan đến việc tăng thời gian nằm viện. Tỷ lệ hạ đường huyết được tìm thấy tương tự với các thông báo trong cộng đồng nói chung về trẻ sinh non muộn [2]. Mặc dù không được nghiên cứu trong thử nghiệm này, các kết cục không mong muốn dài hạn của việc hạ đường huyết sơ sinh kéo dài và dai dẳng đã được mô tả [3,4]. Để giảm nguy cơ này và đạt được lợi ích của điều trị Betamethasone hỗ trợ phổi trong thai phụ sinh non muộn, hướng dẫn của Viện nhi khoa Hoa Kỳ nên đi theo hướng điều trị này [4]. Viện nhi khoa Hoa Kỳ khuyến cáo kiểm tra đường huyết trẻ sơ sinh cho trẻ sinh non muộn vì trẻ sinh non muộn được biết đến có yếu tố nguy cơ hạ đường huyết. Khuyến cáo một đợt đơn trị liệu Betamethasone cho thai phụ từ 34 0/7 đến 36 6/7 tuần thai có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày, chưa được chỉ định một đợi điều trị Corticosteroid trước đó [1,5].

Có những cân nhắc cụ thể quan trọng trong việc chỉ định Corticosteroid trong sinh non muộn cần được ghi nhận, xuất phát từ các phương pháp được sử dụng trong thử nghiệm. Không chỉ định Corticosteroid sinh non muộn trên thai phụ chẩn đoán nhiễm trùng ối lâm sàng (nhiễm trùng trong tử cung) [5]. Hơn nữa, không nên sử dụng các thuốc giảm gò tử cung cố gắng trì hoãn chuyển dạ để sử dụng đủ liều Corticosteroid trước sinh cho giai đoạn sinh non muộn, cũng không nên trì hoãn một chỉ định sinh non muộn (chẳng hạn tiền sản giật có biểu hiện nặng) để sử dụng đủ liều Corticosteroid trước sinh cho sinh non muộn [5].

Nhóm không được nghiên cứu về sử dụng Steroids trước sinh trong sinh non muộn bao gồm đa thai, thai phụ đái tháo đường trước khi mang thai, thai phụ đã được chỉ định một đợt Corticosteroid trước đó và thai phụ đã từng sinh mổ đủ ngày. Vẫn chưa rõ Corticosteroid trong sinh non muộn ở nhóm dân số này có lợi ích hay không. 

Nguồn:

Antenatal Corticosteroid Therapy for Fetal Maturation. The American College of Obstetricians and Gynecologosts. Committee opinion, number 677, October 2016. 

 Tài liệu tham khảo 

  1. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, Tita AT, Reddy UM, Saade GR, et al. Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. NICHD Maternal-Fetal Medicine Units Network. N Engl J Med 2016;374:1311–20. [PubMed] [Full Text
  2. Harris DL, Weston PJ, Harding JE. Incidence of neonatal hypoglycemia in babies identified as at risk. J Pediatr 2012;161:787–91. [PubMed] [Full Text
  3. Hay WW Jr, Raju TN, Higgins RD, Kalhan SC, Devaskar SU. Knowledge gaps and research needs for understanding and treating neonatal hypoglycemia: workshop report from Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development. J Pediatr 2009;155:612–7. [PubMed] [Full Text
  4. Adamkin DH. Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Committee on Fetus and Newborn. Pediatrics 2011;127:575–9. [PubMed] [Full Text
  5. Implementation of the use of antenatal corticosteroids in the late preterm birth period in women at risk for preterm delivery. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Publications Committee. Am J Obstet Gynecol 2016; DOI: 10.1016/j.ajog.2016.03.013. [PubMed] [Full Text]